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ARTIKEL/1420: Erfolglos gegen Übergewicht (SH Ärzteblatt)


Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 9/2016

Adipositas
Keine Konzepte in Sicht - erfolglos gegen Übergewicht

Von Dirk Schnack


Über Insellösungen kommt das Gesundheitswesen nicht hinaus. Adipositas bleibt ein ungelöstes Problem - und wird teuer. Betroffene fühlen sich nicht ernst genommen.


Das Geschäft der Fitnessstudios boomt, die Aufklärung über gesunde Lebensmittel nimmt zu und zahlreiche Menschen informieren sich über Fitnesstracker, wie viele Kalorien sie täglich verbrennen. Und dennoch steigt die Zahl der übergewichtigen Menschen in Deutschland seit Jahren an.

Immer häufiger sitzen Schwergewichte in den Sprechzimmern der Arztpraxen, Kliniken gründen Adipositas-Zentren und Rettungsdienste rüsten ihre Fahrzeuge auf XXL-Formate um. Beide Entwicklungen geschehen parallel. Das Gesundheitswesen reagiert zwar auf das Übergewicht, ist bislang aber nicht in der Lage, den Trend zu stoppen. Wie prekär die Lage von Experten eingestuft wird, zeigt das kürzlich veröffentlichte Weißbuch Adipositas. Darin wird moniert, dass Adipositas sowohl von der Bevölkerung als auch von den meisten Ärzten noch immer als Folge des falschen Lebensstils der Betroffenen und nicht als Krankheit angesehen wird. Appelle an die Vernunft und gut gemeinte Ratschläge allein aber helfen den meisten Betroffenen nicht weiter, wie die Zahlen zeigen. In nicht einmal 30 Jahren, also innerhalb einer Generation, ist der Prozentsatz der schweren Form von Adipositas bei Männern um 55 Prozent gestiegen.

Neben dem Problem an sich ist auch die Zielgruppe längst bekannt: Es sind Menschen aus Familien mit niedrigem Haushaltseinkommen und hohem Armutsrisiko, die Besorgnis erregend an Gewicht zulegen.

Nicht bei allen Ärzten fühlen sich übergewichtige Patienten verstanden und richtig aufgehoben, wie Mitglieder einer Kieler Adipositas-Selbsthilfegruppe berichten. Falsche Ansprache, fehlende Empathie, geringes Interesse und ungeeignete Ausstattung zählen zu ihren Kritikpunkten. Das gilt aber nicht pauschal. Es gibt Kliniken und niedergelassene Ärzte, die sich dem Thema verschrieben haben und Lösungsvorschläge bieten.

Auch Krankenkassen widmen sich dem Thema, allerdings nicht immer mit den Programmen, die den Ärzten vorschweben, und bislang auch nicht mit Selektivverträgen. Politiker sehen die Selbstverwaltung gefordert, zu Lösungen zu kommen.


Dickes Problem

Schwerwiegende Folgen für das Gesundheitswesen: Ärzte sind nicht immer vorbereitet, Patienten vermissen Unterstützung.

Die Zahlen sind eindeutig: Die Deutschen haben an Gewicht zugelegt. Viele sind übergewichtig, sogar adipös. Bis 1999 galten nach Zahlen des Statistischen Bundesamtes 45 Prozent der erwachsenen Deutschen als übergewichtig, 2013 waren es bereits 52 Prozent. Schleswig-Holstein, 1999 mit 42,6 Prozent noch deutlich unter dem Bundesdurchschnitt, hat sich bis 2013 mit 51,4 Prozent fast auf Durchschnittsniveau hochgefuttert. Es geht aber noch deutlich schwerer. Mecklenburg-Vorpommern hat im gleichen Zeitraum über zehn Prozentpunkte zugelegt und ist heute mit 59,9 Prozent an übergewichtigen Menschen Spitzenreiter im Vergleich der Bundesländer. Das einzige Bundesland, in dem die Übergewichtigen noch nicht in der Mehrzahl sind, ist Baden-Württemberg. Aber auch dort ist es bei einem Anteil von 49,7 Prozent nur noch eine Frage der Zeit.

Über die Gründe ist viel geschrieben worden, ohne dass dies etwas an der Entwicklung ändern konnte. Einer der Gründe ist der Nährwert unserer Essensportionen. In den USA, dem Land, das bei der Kalorienzufuhr durch XXL-Portionen vorangeht, hatten zwei Pizza-Stücke im Jahr 1991 noch einen Nährwert von durchschnittlich 500 Kalorien, 2011 waren es schon 850 Kalorien. Die Popcornportion kletterte im gleichen Zeitraum von 270 auf 630 Kalorien (siehe unten) und der früher harmlose Kaffee (45 Kalorien) hat inzwischen 350 Kalorien. Deutschland hat längst nachgezogen. Die Normalgewichtigen sind insbesondere ab den mittleren Altersklassen immer seltener anzutreffen. Wer über 45 Jahre alt und nicht übergewichtig ist, darf sich zu einer Minderheit zählen. Ärzte sind dabei oft noch vorbildlich. Zusammen mit Lehrern und ausbildenden Berufen hatten Ärzte und Apotheker im Vergleich der Berufe im Jahr 2013 die wenigsten Übergewichtigen.


Entwicklung des Nährwerts ausgewählter
Essensportionen in den USA

Kaffee
1991 - 45 kcal
2011 - 350 kcal

Popcorn
1991 - 270 kcal
2011 - 630 kcal

Pizza (2 Stücke)
1991 - 500 kcal
2011 - 850 kcal

Brathähnchen
1991 - 435 kcal
2011 - 865 kcal


Längst bekannt ist auch die Korrelation zwischen Bildung und Gewicht. 30 Prozent der Frauen mit Volks- oder Hauptschulabschluss in Deutschland sind fettleibig (27 Prozent der Männer), aber nur zehn Prozent der Frauen mit Fachhochschulreife oder höherem Bildungsniveau (13 Prozent der Männer). Die Gewichtszunahme zeigt sich auch bei den jährlichen Einschulungsuntersuchungen. Über die Gründe müssen Ärzte nicht lange spekulieren, wie eine Forsa-Umfrage unter Kinderärzten schon im Jahr 2010 zeigte. Zu 99 Prozent gaben sie an, dass Kinder sich in ihrer Freizeit zu wenig bewegen und zu wenig Sport treiben und ein ebenso großer Anteil an Pädiatern hat die Beobachtung gemacht, dass Kinder sich schlecht oder falsch ernähren. Immerhin drei Viertel von ihnen nennen auch den Bildungs- und Einkommensstand der Eltern als Grund.

Mit mangelnden Angeboten zur Gewichtsreduktion kann die Entwicklung nicht begründet werden. Praktisch jede gesetzliche Krankenkasse hat heute verschiedene Ernährungs- und Bewegungskurse im Programm - von Aquafitness bis zur ausgewogenen Ernährung zahlen oder bezuschussen die Kassen entsprechende Kurse, um ihre Versicherten zu einem gesunden Lebensstil zu motivieren. Das bundesweit größte Adipositas-Schulungsprogramm M.O.B.I.L.I.S. (Multizentrisch organisierte bewegungsorientierte Lebensstiländerung in Selbstverwaltung) wird auch in einigen schleswig-holsteinischen Städten angeboten und kombiniert Maßnahmen zur Umstellung der Ernährung mit körperlicher Aktivität und Verhaltensänderung. Die Lebensweise der Teilnehmer soll also deutlich verändert werden.

Mehrere Krankenkassen sind von dem von der Universitätsklinik Freiburg und der Deutschen Sporthochschule in Köln entwickelten Programm überzeugt und fördern es. Allerdings muss der Versicherte schon einen BMI von 30 bis 40 und eine Begleiterkrankung wie Diabetes oder Hypertonie aufweisen.

Viele Patienten mit Übergewicht fühlen sich von den Krankenkassen diskriminiert und herablassend behandelt, wenn diese nach Angeboten zur Gewichtsreduktion fragen. "Wenn man krankgeschrieben wird, wird das von Kassenmitarbeitern schnell auf das Gewicht geschoben und Druck ausgeübt", berichtet Jessica Harms, Leiterin der Selbsthilfegruppe Adipositas in Kiel.

Aber auch von Ärzten fühlen sich die Betroffenen nicht immer angemessen angesprochen. Viele der 30 Teilnehmer der Kieler Selbsthilfegruppe berichten von negativen Erfahrungen bei Kontakten mit Ärzten. Ein Grund: Bei jedem Arztbesuch spielt das Gewicht die Hauptrolle im Gespräch mit dem Arzt, unabhängig von den Beschwerden. "Nehmen Sie ab, dann geht es Ihnen besser", dies ist die Standardantwort, die Harms bei vielen ärztlichen Stationen hören musste. "Ich vermisse die nötige Empathie und den Willen zu verstehen, was dahintersteckt", sagt Harms im Gespräch mit dem Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatt.

Kerstin Felgendreher aus der gleichen Gruppe gibt zu bedenken, dass sich übergewichtige Patienten schon allein durch die nicht auf sie ausgerichtete Ausstattung in Arztpraxen und Kliniken diskriminiert fühlen. "Ärzte reden viel davon, dass die Menschen immer dicker werden, richten aber ihre eigene Praxis nicht darauf aus", kritisiert sie. Wer in einen normalen Stuhl mit Armlehne nicht mehr hineinpasst oder wer Angst haben muss, dass die Liege ihn nicht trägt, der scheut eventuell den Arztbesuch, obwohl dieser medizinisch erforderlich ist. Wer es dennoch wagt, darf nicht auf Verständnis hoffen. "Viele haben einfach nur Angst um ihr Inventar, reduzieren uns auf das Gewicht und helfen uns nicht, unser Problem zu lösen", sagt Harms.

Konkret wünschen sich übergewichtige Patienten von den Ärzten:

  • Praxen müssen barrierefrei zugänglich sein
  • sie sollten Einfühlungsvermögen zeigen und sich Zeit nehmen
  • sie sollten so vernetzt sein, dass sie weiterführende unterstützende Angebote vermitteln können, u. a. zu Ernährungsberatung und psychologischer Hilfe
  • kein herablassendes Verhalten, keine Vorurteile, keine Diskriminierung
  • Motivieren
  • Fortbildung zum Thema, speziell zur Frage konservativ oder chirurgisch
  • Unterstützung bei Kinderwunsch
  • Praxisausstattung sollte so gehalten sein, dass auch adipöse Menschen sich dort bewegen können
  • die Angehörigen sollten in Aufklärung einbezogen werden
  • die Wartezeiten für die Adipositas-Sprechstunden sollten verkürzt werden

Viele Erfahrungen mit übergewichtigen Kindern und Jugendlichen hat der in Bad Segeberg niedergelassene Allgemeinmediziner Dr. Michael Emken gesammelt. Er weiß um die zahlreichen Stolperfallen für Ärzte, die das Thema von sich aus anschneiden wollen. "Gerade bei Kindern und Jugendlichen ist das manchmal ein familiäres Minenfeld", sagt Emken. Wenn etwa die Eltern beim Arztgespräch dabei sind, kann deren Reaktion auf die Frage des Arztes, ob das Kind sein Gewicht störe, schon zu einer Blockadehaltung führen.

"Adipositas muss als Krankheit ernst genommen und nicht mehr nur als Lebensstilproblem angesehen werden."

Alles, was in Richtung Vorwurf oder erhobener Zeigefinger geht, ist nach Emkens Erfahrungen kontraproduktiv. Bessere Erfahrungen hat er damit gesammelt, Patienten zu bestärken - auch wenn es sich dabei um sehr kleine Schritte handelt, die noch nicht auf eine nennenswerte Gewichtsreduktion oder auf eine dauerhafte Umstellung der Lebensführung hoffen lassen. Solche Gespräche mit den Betroffenen aber kosten Zeit und die ist in Arztpraxen knapp. Viele Kinder- und Hausärzte überweisen deshalb inzwischen gezielt in Schwerpunktpraxen wie die von Emken.

Um dem Nachwuchs zu helfen, bringt sich Emken gemeinsam mit dem Lübecker Pädiater und Psychologen Dr. Ingo Menrath in das Zentrum für interdisziplinäre modulare Trainingsprogramme (ZIMT, www.zimt-nord.de) ein. Mit dem Programm sollen die für das Gewicht problematischen Lebensgewohnheiten Schritt für Schritt verändert werden. Ziel ist eine langfristige Gewichtsabnahme und -stabilisierung auf Basis eines veränderten familiären Ernährungsbewusstseins und Lebensstils, wie es im Flyer von ZIMT heißt. Das klingt einfacher, als es ist. Denn oft sind die Eltern keine Vorbilder und sehen nicht ein, dass sie es sind, die sich ändern müssen, damit ihr Nachwuchs abnimmt. "Manche stellen sich vor, sie könnten ihr Kind in der Praxis abgeben und bekommen auf Knopfdruck ein leichteres Kind zurück", sagt Emken. Diese Einstellung hilft bei dem von ihm favorisierten Modell nicht weiter. Neben dem Training für Kinder und Jugendliche umfasst das einjährige Programm auch ein begleitendes Elterntraining mit den Schwerpunkten Bewegung, Ernährung und Verhalten. Dabei werden grundlegende Dinge des familiären Miteinanders erst mühsam wieder eingeführt. "Viele Familien kochen nicht mehr, viele essen nicht einmal mehr gemeinsam", nennt Emken ein Beispiel. Er plädiert für gemeinsames Kochen; das führt nämlich oft dazu, dass Kinder bis dato verschmähte Gemüsesorten auf einmal bereit sind zu probieren.

Den Einwand, dass in vielen Familien schlicht keine Zeit für gemeinsames Essen, geschweige denn für gemeinsames Kochen vorhanden ist, nimmt Emken ernst. Er rät dann zu einem behutsamen Einstieg, etwa einmal die Woche gemeinsames Kochen. Andere Tipps, mit denen sie Kinder und Jugendliche zum Abnehmen bringen wollen, sind im ZIMT-Flyer genannt. Einige Beispiele:

  • Plane täglich Zeit für Bewegung und Aktivität im Freien ein. Verabrede Dich mit Deinen Freunden zum Sport.
  • Vermeide sitzende Tätigkeiten. Verbringe maximal zwei Stunden pro Tag vor Telefon, Fernseher, Spielkonsole oder Computer.
  • Iss nur zu den Mahlzeiten (drei Hauptmahlzeiten).
  • Wenn Du zwischen den Mahlzeiten Hunger hast, trinke erst ein großes Glas Wasser und warte einen Moment. Wenn Du dann immer noch Hunger hast, iss Obst oder Rohkost statt Süßigkeiten.
  • Iss immer nur an einem Platz und vermeide das Essen beim Fernsehen.
  • Nasche und snacke maximal einmal am Tag, am besten nach einer Mahlzeit. Von der Menge her solltest Du nicht mehr Süßigkeiten essen, als in Deine Handinnenfläche passt.

Viele dieser Ratschläge sind den Patienten längst bekannt - umgesetzt werden sie dennoch nicht. Deshalb sind in den Gesprächen von Menrath, der die Adipositas-Sprechstunde in der Kinderklinik des Universiätsklinikums Schleswig-Holstein (UKSH) anbietet, und Emken auch verhaltenstherapeutische Ansätze enthalten.

Was Emken und viele seiner Kollegen nicht nachvollziehen können, ist die Zurückhaltung der Krankenkassen, wenn es um Vereinbarungen zur Gewichtsreduktion mit Verhaltensänderungen geht. Emken hat schon über die Ärztegenossenschaft versucht, einen Selektivvertrag hierzu ins Spiel zu bringen, bislang ohne Erfolg. "Dabei würden Krankenkassen langfristig hiervon finanziell deutlich profitieren. Die Folgekosten von Bewegungsmangel und falscher Ernährung sind um ein Vielfaches höher als die Kosten für solche Programme", sagt Emken.

REZEPT FÜR BEWEGUNG

Was hilft gegen zu viel Gewicht? Mit dem Rezept für Bewegung können Ärzte und Apotheker in Schleswig-Holstein ihren Patienten schon seit August 2010 Bewegung verordnen. Die Grundidee dahinter: Der im Praxisalltag häufig mündlich formulierten Aufforderung "Sie sollten sich mehr bewegen" wird mit dem Rezept für Bewegung schriftlich Nachdruck verliehen. Ärzte und Apotheker finden in einer Online-Datenbank die für ihre Patienten geeigneten Sportmöglichkeiten in Wohnortnähe.

Die Datenbank wird ständig aktualisiert und enthält qualitätsgesicherte, gesundheitsorientierte Bewegungsangebote der Vereine im Landessportverband. Darüber hinaus hat auch jeder Bewegungsinteressierte die Möglichkeit, selbst in der Datenbank nach passenden Angeboten zu suchen. Sie ist nach Postleitzahlen und Orten, aber auch nach Schwerpunkten wie Training des Herz-Kreislauf-Systems, des Muskel-Skelett-Systems oder speziellen Angeboten für Kinder gegliedert, damit den Patienten in der Praxis schnell das individuell angepasste Bewegungsangebot ausgedruckt werden kann. Ärzte können auch einfach nur einen Handzettel ausdrucken als Hinweis für den Apotheker, ein entsprechendes Angebot zu suchen. Das Rezept für Bewegung hat vor allem symbolischen Charakter, um Patienten und Kunden zu mehr körperlicher Aktivität zu ermutigen. Eine Abrechnung des Rezeptes für Bewegung über die Krankenkassen ist damit nicht verbunden, auch die Ärzte erhalten dafür keine Vergütung. Weitere Informationen unter www.lsv-sh.de/index.php?id=576


Zurück zu den Erwachsenen: Im aktuellen Weißbuch Adipositas sollen Anstöße für die künftige Gestaltung und Optimierung der Adipositas-Versorgung in Deutschland gegeben werden. Prof. Matthias Blüher, Präsident der Deutschen Adipositas Gesellschaft, sieht noch zahlreiche Hürden für eine leitliniengerechte Behandlung. Er fordert: "Adipositas muss als Krankheit ernst genommen und nicht nur als Lebensstilproblem angesehen werden."

Weißbuch-Autor Hans-Holger Bleß sagt: "Wir sehen Behandlungsdefizite entlang der gesamten Versorgungskette." Dies beginne bei Vorurteilen gegenüber Adipösen und ende bei mangelnder Akzeptanz der Adipositas als Krankheit sowohl bei Betroffenen als auch bei Ärzten. Und: Es existiert kein flächendeckendes Angebot an spezialisierten Ärzten und an qualifizierten Gewichtsreduktionsprogrammen. Kosten für Operationen trügen die Krankenkassen nur nach Einzelfallprüfungen. Bleß hält Behandlungsprogramme mit geregelter Kostenübernahme und nachgewiesener positiver Wirkung wie etwa in der integrierten Versorgung für sinnvoll. Der CDU-Bundestagsabgeordnete Dietrich Monstadt fordert deshalb: "Jeder der oft sehr leidenden Betroffenen muss uneingeschränkten Zugang zu einer qualifizierten und individuellen Therapie haben. Es ist weder im Sinne der Patienten noch des Gesundheitssystems, die Kosten für Folgeerkrankungen zu tragen, statt die Ursachen zu therapieren." In der Pflicht sieht er die Selbstverwaltung aus Ärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen.


INFOS

24 % der Menschen in Deutschland sind laut Daten von OECD und RWI adipös. In den USA soll der Anteil bei 35 Prozent liegen, in Japan bei nur vier Prozent.

350 Krankenhäuser in Deutschland bieten bariatrische Operationen an.

30 Mrd. € soll laut Studien die Behandlung von Adipositas und ihrer Begleiterkrankungen kosten.

Um 55 % ist der Anteil schwerer Formen der Adipositas bei Männern seit dem Jahr 1988 angestiegen. Bei Frauen, die häufiger betroffen sind, betrug die Zunahme 16 Prozent. Insbesondere sozial Benachteiligte sind von Adipositas betroffen. Frauen mit niedrigem Haushaltseinkommen und Armutsrisiko haben ein dreifach erhöhtes Risiko für Adipositas als Frauen aus wohlhabenden Haushalten.


Gesamtausgabe des Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatts 9/2016 im Internet unter:
http://www.aeksh.de/shae/2016/201609/h16094a.htm

Zur jeweils aktuellen Ausgabe des Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatts:
www.aerzteblatt-sh.de

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Quelle:
Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt
69. Jahrgang, September 2016, Seite 1, 6 - 9
Herausgegeben von der Ärztekammer Schleswig-Holstein
mit den Mitteilungen der
Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein
Redaktion: Dirk Schnack (Ltg.)
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Das Schleswig-Holsteinische Ärzteblatt erscheint 12-mal im Jahr.


veröffentlicht im Schattenblick zum 13. Oktober 2016

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