Schattenblick →INFOPOOL →MEDIZIN → FAKTEN

ETHIK/922: Der steuerbare Mensch? (5) Psychopharmaka zur Leistungsverbesserung (Deutscher Ethikrat)


Dokumentation der Jahrestagung des Deutschen Ethikrates 2009
Der steuerbare Mensch? - Über Einblicke und Eingriffe in unser Gehirn

Psychopharmaka zur Leistungsverbesserung

Von Isabella Heuser


In den letzten Jahren scheint das Interesse der Öffentlichkeit an "Neuro-Enhancement" deutlich gestiegen zu sein. Was verstehen wir überhaupt unter diesem Begriff? Eine etwas grobkörnige Definition bezeichnet als Neuro-Enhancement die Verbesserung von kognitiven, emotionalen und motivationalen Eigenschaften bei gesunden Menschen.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten des Neuro-Enhancements, einmal die sogenannten "technischen" Methoden, wie zum Beispiel die transkranielle Magnetstimulation oder aber auch die tiefe Hirnstimulation, durch die bestimmte Hirnregionen gezielt elektrisch stimuliert werden. Meine Darstellung wird sich mit der Anwendung von chemischen Substanzen und Medikamenten für Neuro-Enhancement-Zwecke beschäftigen. Besonders die Substanzklasse der Psychopharmaka, das heißt solcher Medikamente, die zur Heilung oder Linderung von im weitesten Sinne mentalen und affektiven Krankheitszuständen eingesetzt werden, soll hier kurz besprochen werden.


Geschichte des Neuro-Enhancements

Schon vor ca. 5000 Jahren wurde in China Ma Huang-Tee hergestellt, der hauptsächlich Ephedrin enthielt, das eine stimulierende, aber auch eine appetitszügelnde Wirkung hat. Heute bedienen wir uns im Alltag anderer Stimulanzien, wie zum Beispiel Kaffee oder anderer koffeinhaltiger Getränke, aber auch Nikotin und Alkohol. Nachgewiesenermaßen können wir durch den Genuss von koffeinhaltigen Getränken, genauso wie durch Nikotin, tatsächlich die Konzentrations- und Aufmerksamkeitsleistung kurzfristig verbessern, Alkohol wird dagegen zur Beruhigung und Entspannung eingesetzt. Diese Substanzen sind legal und es ist gesellschaftlich akzeptiert, dass diese Stoffe von Gesunden zur Verbesserung ihres Zustandes konsumiert werden.


Psychopharmaka als Neuro-Enhancer

Wie sieht es nun mit den Psychopharmaka aus, die ausschließlich Patienten mit neuropsychiatrischen Erkrankungen zur Linderung oder Heilung gegeben werden dürfen, die aber offensichtlich auch von gesunden Menschen zum Zwecke des NeuroEnhancements eingenommen werden?

Es gibt drei Klassen von Psychopharmaka, die als potenzielle Enhancer geeignet erscheinen: Dazu gehören zum einen die Antidepressiva der dritten Generation, die sogenannten selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), welche insgesamt besonders gut verträglich sind. Wenn man Berichten im Internet und dem Buch von Peter Kramer "Listening to Prozac" glauben darf, werden diese Medikamente auch bei Gesunden zur Überwindung von (nicht-krankhafter) Schüchternheit und Introversion sowie für eine größere Ausgeglichenheit eingenommen.

Ebenfalls als Neuro-Enhancer zur Verbesserung kognitiver Fähigkeiten geeignet sind die Stimulanzien, wie die Amphetamine, das Methylphenidat (Ritalin®) und das Modafinil (Vigil®). Im Zweiten Weltkrieg wurden Amphetamine bei Soldaten eingesetzt, damit sie besser durchhielten; auch im Vietnam-Krieg wurden diese Substanzen wegen ihrer aufputschenden Wirkung empfohlen. Methylphenidat wird unter dem Namen Ritalin® zur Behandlung des Aufmerksamkeits-Defizit-Syndroms (ADS) bei Kindern angewendet. Dieses Präparat wird ebenfalls als Neuro-Enhancer zur Verbesserung der Konzentrationsfähigkeit von Gesunden eingenommen.

Ein weiteres Präparat, welches in den letzten Jahren Bekanntheit als Neuro-Enhancer erlangt hat, ist Modafinil. Dieses Präparat erregte Aufmerksamkeit, da viele Radfahrer der Tour de France sich mit Modafinil "stärken". Medizinisch indiziert ist es aber nur bei schweren Störungen des Schlaf-Wach-Verhaltens (Narkolepsie, Schlafapnoe, Schichtarbeiter-Syndrom).

Eine dritte Klasse von Medikamenten, die Neuro-Enhancement-Potenzial bergen, ist die der Antidementiva. Die wichtigsten Vertreter sind die sogenannten Acetylcholinesterase-Hemmer (Donepezil, Rivastigmin, Galantamin) sowie Memantine. Sie alle sind Medikamente, die bei der Behandlung von Demenz, vorwiegend bei der Alzheimer-Erkrankung, angewendet werden. Möglicherweise haben diese Substanzen auch bei Gesunden kognitions- bzw. gedächtnisverbessernde Wirkung. Zum Neuro-Enhancement-Potenzial von Antidementiva liegen aber kaum Studien vor, insgesamt werden diese Medikamente in Chatrooms von Internetforen auch nur wenig thematisiert.


Zur Verbreitung von Neuro-Enhancern

Untersuchungen haben gezeigt, dass in Deutschland die Verschreibungshäufigkeit für Antidepressiva die Häufigkeiten der Krankheiten, für die sie zugelassen sind, weit übersteigt. Das heißt, es werden sehr viel mehr Antidepressiva verkauft, als es tatsächlich Patienten gibt, die diese Antidepressiva aus medizinischen Gründen einnehmen sollten. Ähnliches gilt für Methylphenidat (Ritalin®): Es hat in den letzten Jahren auch in Deutschland einen starken Anstieg der Verschreibungshäufigkeit dieser Substanz gegeben. Die einzige Indikation für Methylphenidat ist das ADS bei Kindern und Jugendlichen. Auch wenn es in der letzten Zeit eine erhöhte Achtsamkeit bezüglich des ADS bei Kindern gibt und Ritalin® - trotz aller Kontroversen - ein wichtiger Bestandteil der ADS-Behandlung ist, wird offensichtlich sehr viel mehr Ritalin® verschrieben, als es Kinder und Jugendliche mit ADS gibt.

Weder in Deutschland noch irgendwo anders auf der Welt gibt es aber tatsächlich verlässliche Daten zum Gebrauch von Neuro-Enhancern bei Gesunden. Bei einer Befragung von College-Studenten in den USA berichteten 11 Prozent, dass sie Neuro-Enhancer eingenommen haben, entweder, damit sie sich besser konzentrieren oder länger und intensiver lernen konnten.

Im November 2007 gab es eine Umfrage in "Nature", einem der wichtigsten Wissenschaftsmagazine. In dieser Umfrage wurden Wissenschaftler anonym und online befragt, ob sie jemals Neuro-Enhancer eingenommen hätten. Über 60 Prozent der Befragten gaben dies zu, sahen darin auch überhaupt kein Problem und begründeten die gelegentliche Einnahme mit großem "Arbeitsdruck". Diese Befragung hat zumindest im anglo-amerikanischen Raum eine große Diskussion über den Sinn bzw. den Unsinn, die Gefahren und die ethischen Implikationen von Neuro-Enhancement angestoßen.

Im April 2009 wurde in Deutschland der Gesundheitsreport der Deutschen Angestellten-Krankenkasse (DAK) veröffentlicht. Die DAK hat 3000 ihrer Versicherten im Alter von 20 bis 50 Jahren online befragt, ob sie jemals Medikamente wie Antidepressiva, Stimulanzien oder Beruhigungsmittel eingenommen hätten, ohne dass dies ärztlich indiziert und ohne dass sie krank gewesen wären, sondern zum alleinigen Zweck, sich besser zu fühlen bzw. länger und mehr arbeiten zu können. Jeder fünfte sagte, er kenne jemanden, der so etwas schon getan habe. Insgesamt ergab die Umfrage der DAK, dass ungefähr 20 Prozent ihrer Versicherten gelegentlich oder regelmäßig und ohne "Problembewusstsein" solche Medikamente einnehmen.

Die deutschen DAK-Versicherten gaben an, sie erhielten ihre Neuro-Enhancer entweder in der Standort-Apotheke oder aus dem Internet bzw. von einem Arzt. Es sei an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass alle diese Substanzen rezeptpflichtig sind. Es gibt aber natürlich auch andereQuellen: Wenn man im Internet die Namen dieser Substanzen und dahinter den Begriff "Neuro-Enhancement" eingibt, sieht man, wie viele Chatrooms es gibt, die sich mit der "richtigen" Anwendung von Medikamenten bei Gesunden beschäftigen. Dort werden auch ganz konkret Tipps ausgetauscht, wie man an diese Substanzen herankommt.


Systematische Übersichtsarbeit zu Neuro-Enhancement-Präparaten

Mit Ausnahme der Militärforschung gibt es bisher keine Studien, in denen die Wirkung von Neuro-Enhancern bei gesunden Menschen systematisch untersucht wird. Allerdings gibt es Studien, die im Rahmen von Fahrtauglichkeitsuntersuchungen bei Gesunden durchgeführt wurden, mit der Fragestellung, was das Präparat bezüglich verschiedener kognitiver und emotionaler Eigenschaften bewirkt, die für die Fahrtauglichkeit wichtig sind.

In diesem Zusammenhang interessierte uns die Frage, welche Wirkungen von Neuro-Enhancern bei Gesunden aus methodisch rigorosen[1] Studien berichtet wurden. Aus diesem Grund haben wir in einer systematischen Übersichtsarbeit die gesamte internationale Fachliteratur gesichtet und Studien von entsprechender Qualität herausgefiltert, bei denen ausschließlich Gesunden ein Medikament aus drei Substanzklassen (Antidepressiva, Stimulanzien, Antidementiva) gegeben wurde und die über die Wirkung dieser Medikamente berichteten. Die Studien, die wir fanden, sind allerdings nur bedingt für unsere Fragestellung aussagekräftig, da sie sich zum einen meistens auf Fähigkeiten für die Fahrtüchtigkeit beziehen und zum anderen die Präparate häufig nur einmal oder längstens über vierzehn Tage, in relativ niedriger Dosierung gegeben wurden.

Unsere Übersichtsarbeit erbrachte für die Antidepressiva, das heißt die sogenannten mood enhancer, dass bei einmaliger Einnahme dieser Substanzen keine Effekte auf die Stimmung, weder objektiv noch subjektiv, nachweisbar waren, wenn sie von Gesunden eingenommen wurden. Werden diese Antidepressiva aber über mehrere Tage oder zwei Wochen hintereinander in relativ niedrigen Dosierungen von gesunden Versuchspersonen eingenommen, so berichten einige Studien von einer Tendenz zu positiver Wirkung auf die Stimmung und die allgemeine Befindlichkeit.[2] Bei den Antidepressiva gab es nur wenige unerwünschte Nebenwirkungen. Die wichtigste war Übelkeit zu Beginn der Einnahme aber insgesamt wurden diese Substanzen sehr gut vertragen.

Bei den Stimulanzien haben wir nach Studien mit Methylphenidat, mit Amphetaminen und mit Modafinil gesucht. Die Studien, die wir für unsere Übersichtarbeit zu Methylphenidat (Ritalin®) bei Gesunden gesichtet haben, erbrachten zusammenfassend, dass Methylphenidat bei Gesunden nach einmaliger Einnahme kaum Effekte zeigt, dass es möglicherweise aber eine vorübergehende positive Wirkung auf die Gedächtnisleistung haben könnte. Es gibt nur wenige Studien zur wiederholten Einnahme von Methylphenidat und diese erbrachten inkonsistente Befunde. Bezüglich der Nebenwirkungen lässt sich zusammenfassen, dass dieses Präparat auch von Gesunden relativ nebenwirkungsarm vertragen wurde.

Unsere Übersichtsarbeit zu den Modafinil-Effekten bei Gesunden hat ergeben, dass Modafinil zu einer leichten Steigerung der Aufmerksamkeitsleistung führt, die vergleichbar mit der von einigen Tassen Kaffee oder mehreren Zigaretten wäre. Andere Effekte wurden nicht beschrieben. Wenn man aber gesunde Versuchspersonen länger als 36 Stunden wach hält, das heißt, ihnen einen Schlafentzug zumutet, und ihnen dann Modafinil gibt, zeigt sich ein deutlich positiver Effekt auf Wachheit, Gedächtnisleistung und die exekutiven Funktionen. Zu den letztgenannten gehören das planvolle Denken, Lösungsstrategien für etwas zu finden, vorausschauend Situationen und Dinge richtig einzuschätzen. Allerdings haben die Probanden, die nach Schlafentzug Modafinil mit den oben geschilderten positiven Effekten erlebt haben, die Güte ihrer Leistung insgesamt etwas überschätzt, obwohl diese Güte objektiv gesehen genauso gut war, wie sie vor dem Schlafentzug und ohne die Einnahme des Präparats war.

Es gibt bisher nur ganz wenige Studien, in denen die Wirkung von Antidementiva bei Gesunden aufgezeigt wurde. In einer Studie wurde Donepezil Piloten gegeben, die vollkommen gesund waren und keinerlei Hinweise auf eine Gedächtniserkrankung hatten. In der darauf folgenden Flugsimulator-Situation zeigten sich positive Effekte: Das episodische Gedächtnis war verbessert.

Es gibt zwei Studien, bei denen Donepezil über vierzehn Tage verabreicht wurde. Hierbei handelt es sich um relativ kleine Studien mit nur einer geringen Anzahl von Versuchspersonen, so dass keine eindeutigen Resultate über die Wirkung von Donepezil auf das Gedächtnis erzielt werden konnten.

Zusammenfassend kann man zu den Ergebnissen unserer Übersichtsarbeit sagen, dass Antidepressiva, über wenigstens vierzehn Tage von Gesunden eingenommen, sich bei nur wenigen Nebenwirkungen offensichtlich positiv auf Stimmung und "Verhalten" auswirken. In der Gruppe der Stimulanzien finden sich für Modafinil deutliche Hinweise auf verbessernde Wirkungen bezüglich Aufmerksamkeits-, Konzentrations- sowie Gedächtnisleistungen nach Schlafentzug.

Zu den Antidementiva gibt es bisher nur wenige veröffentlichte Studien bei Gesunden mit insgesamt inkonsistenten Befunden. Was schon für die Antidepressiva gesagt wurde, gilt auch für die Stimulanzien, speziell für Modafinil und für Antidementiva: Diese Substanzen haben vergleichsweise wenige Nebenwirkungen und werden als gut verträglich von den gesunden Probanden, die sie eingenommen haben, bezeichnet. Es muss aber darauf hingewiesen werden, dass die meisten dieser Substanzen nur einmalig gegeben worden sind und in ganz wenigen Fällen nur über einen längeren Zeitraum von höchstens vierzehn Tagen.


Medizinethische Erwägungen

Dass gesunde Menschen Medikamente einnehmen, um "besser als gut" zu sein, wirft eine Fülle von ethischen Fragen auf. Eine umfassende medizinethische Betrachtung kann und will ich an dieser Stelle nicht leisten, möchte nachfolgend aber einige der diskutierten Fragen skizzieren.

Häufig wird der Einwand genannt, dass das Ziel der Verbesserung durch Neuro-Enhancement falsch sei. Diesem könnte man entgegnen, dass es möglicherweise sogar in der Natur des Menschen liegt, sich ständig verbessern zu wollen, dass Verbesserung als solche nicht pauschal abzulehnen ist.

Ein weiterer Einwand lautet, dass Neuro-Enhancement unnatürlich ist. Dieses Argument erscheint wenig überzeugend, wenn man bedenkt, dass unsere Gesellschaft sehr viel "Unnatürliches" als Verbesserung zu schätzen weiß, wie zum Beispiel elektrisches Licht nach Sonnenuntergang.

Des Weiteren wird davor gewarnt, dass Neuro-Enhancement Nebenwirkungen habe bzw. Langzeitauswirkungen haben könnte. Das ist sicherlich richtig. Auch Alkohol und Nikotin haben erhebliche negative Auswirkungen auf die Gesundheit. Was sind wir - als aufgeklärte und informierte Individuen - bereit, zu welchem Preis zu akzeptieren? Wer erlaubt bzw. verbietet?

Ein anderer Einwand: Neuro-Enhancement ist unfair. Damit ist die Verteilungsgerechtigkeit gemeint, also dass zum Beispiel Personen, die Neuro-Enhancer verwenden, möglicherweise bessere Resultate in Prüfungen erzielen und somit bessere Chancen im Berufsleben haben könnten als solche Personen, die keine Neuro-Enhancer einnehmen. Diesem Einwand könnte man begegnen, indem überlegt wird, wie mit anderen Mitteln eine höhere Gerechtigkeit erzielt werden könnte, so wie zum Beispiel auch ein erleichterter Zugang zu Bildungsangeboten (bessere Schulen, Hochschulen etc.) ebenfalls intensiv diskutiert wird.

Schließlich wird von Skeptikern häufig das Schreckensszenario der "enhanceten" Leistungsgesellschaft entworfen. Leben wir nicht ohnehin in einer hoch kompetitiven Gesellschaft? Lässt sich diese Entwicklung aufhalten oder "zurückdrehen"? Ist es unausweichlich, dass eine hoch kompetitive Gesellschaft Schwächere vernachlässigt? Vielleicht hat eine solche Gesellschaft sogar mehr Mittel zur Verfügung, um auch Schwächere zu unterstützen und zu fördern.


Fazit

Eine intensive gesellschaftliche Diskussion über weitaus mehr ethische Fragen als die oben kurz angerissenen ist notwendig. Forschungsprojekte zur Wirksamkeit und zu Nebenwirkungen von Neuro-Enhancern bei längerfristiger Einnahme durch Gesunde sollten industrie-unabhängig gefördert werden, damit rationale Entscheidungen und Richtlinien formuliert bzw. erstellt werden können. Aufgrund der Globalisierung und der zunehmenden Erreichbarkeit von Neuro-Enhancern - vor allem über das Internet - werden bloße Verbote den Gebrauch solcher Mittel nicht wirksam beschränken können.


Isabella Heuser, geb. 1953, Prof. Dr. med., Psychiaterin, seit 2001 Lehrstuhlinhaberin und Direktorin der Klinik und Hochschulambulanz für Psychiatrie und Psychotherapie am Charité Campus Benjamin Franklin in Berlin, seit 2006 Leiterin des Verbundprojektes "Kognition und Depression" (BMBF), seit 2007 Principal Investigator und Koordinatorin im Exzellenz-Cluster 302 (DFG) "Languages of Emotion" der Freien Universität Berlin, Mitglied des Vorstandes.


Anmerkungen

[1] Eine methodisch rigorose Studie vergleicht die Wirkung der Testsubstanz mit einem Placebo. Welche Probanden die Testsubstanz und welche das Placebo bekommen, wird nach dem Zufallsprinzip ausgewählt und weder den Probanden noch den behandelnden Medizinern mitgeteilt.

[2] Repantis et al. 2009.


Literatur

Kramer, Peter D. (1997): Listening to Prozac. The Landmark Book About Antidepressants and the Remaking of the Self. New York.

Repantis, Dimitris et al. (2009): Antidepressants for Neuroenhancement in Healthy Individuals: A Systematic Review. In: Poiesis & Praxis, 6 (3-4), S. 139-174.


*


INHALT

Vorwort von Christiane Woopen
Barbara Wild - Hirnforschung gestern und heute
John-Dylan Haynes - Bilder des Gehirns als Bilder des Denkens und Fühlens
Tade Matthias Spranger - Das gläserne Gehirn? Rechtliche Probleme bildgebender Verfahren
Isabella Heuser - Psychopharmaka zur Leistungsverbesserung
Thomas E. Schläpfer - Schnittstelle Mensch/Maschine: Tiefe Hirnstimulation
Henning Rosenau - Steuerung des zentralen Steuerungsorgans - Rechtsfragen bei Eingriffen in das Gehirn
Ludger Honnefelder - Die ethische Dimension moderner Hirnforschung
Dietmar Mieth - Der (gehirnlich) steuerbare Mensch - Ethische Aspekte
Wolfgang van den Daele - Thesen zur ethischen Debatte um das Neuro-Enhancement


*


Quelle:
Dokumentation der Jahrestagung des Deutschen Ethikrates 2009
Der steuerbare Mensch? - Über Einblicke und Eingriffe in unser Gehirn
© 2009 - Seite 49 - 55
Herausgeber: Geschäftsstelle des Deutschen Ethikrates
Vorsitzender: Prof. Dr. Edzard Schmidt-Jortzig
Sitz: Berlin-Brandenburgische Akademie der Wissenschaften
Jägerstr. 22/23, 10117 Berlin
Redaktion: Dr. Joachim Vetter (V.i.S.d.P.)
Telefon: 030/203 70-242, Telefax: 030/203 70-252
E-Mail: kontakt@ethikrat.org
Internet: www.ethikrat.org


veröffentlicht im Schattenblick zum 14. Mai 2011